Définitions

Définition des principaux termes employés dans le déploiement du dispositif MAIA

Concertation

Mode d'organisation et premier mécanisme de construction de l'intégration. Elle permet de décloisonner les différents secteurs et de construire un projet commun entre tous les acteurs, décideurs, financeurs et acteurs de l'aide et du soin. Elle repose sur l'engagement et la gouvernance partagée entre plusieurs acteurs. Elle engage de fait la co-responsabilité des acteurs impliqués. Elle se décompose en deux instances:

  • Une instance de concertation stratégique qui engage les décideurs institutionnels et les financeurs sur le territoire (ARS, conseils départementaux, CARSAT, RSI, MSA, CPAM et autres),
  • Une instance de concertation tactique qui mobilise les opérateurs responsables des services d'aide et de soins (secteurs sanitaire, social et médico-social), tous étant en charge d'ajuster ensemble une politique, des moyens et des pratiques partagés.

Co-responsabilité

Dans le cadre de l'intégration, la co-responsabilité se concrétise par la co-construction des moyens d'action, des outils collaboratifs, des actions et de leur conduite entre les partenaires sanitaires, sociaux et médico-sociaux, par la planification et la gestion des ressources mises à la disposition des personnes âgées.

Gestion de cas

Suivi intensif et au long cours (y compris pendant les périodes d'hospitalisation) des personnes âgées en situation complexe. Troisième mécanisme de la démarche d'intégration, la gestion de cas repose sur l'intervention spécifique et soutenue d'un professionnel dédié (le gestionnaire de cas). Celui-ci est l'interlocuteur direct de la personne âgée, du médecin traitant, des professionnels. Il est le référent des situations complexes. La gestion de cas ne peut s'exercer que si le travail d'intégration des services est mis en oeuvre.

Guichet intégré

Intégration de l'ensemble des points d'accueil, d'orientation des personnes âgées et des services de coordination des interventions. Il s'agit du deuxième mécanisme de construction de la démarche intégrative. Par ce mécanisme sont fédérés tous les partenaires sanitaires, sociaux et médico-sociaux chargés de l'information, de l'orientation et de la coordination des services sur le territoire, autour de pratiques, d'outils partagés et de processus articulés. Les guichets intégrés participent au processus d'information et d'orientation selon 4 fonctions: accueil de la demande, analyse de la situation, repérage des besoins, y compris ceux que la personne n'exprime pas spontanément, et orientation.

Intégration

Démarche novatrice conduisant tous les acteurs d'un territoire à co-construire leurs moyens d'action, leurs outils collaboratifs, et in fine à partager les actions elles-mêmes et la responsabilité de leur conduite. Cette approche permet d'apporter une réponse décloisonnée, harmonisée, complète et adaptée aux besoins d'accueil, d'information, d'orientation et de mise en place de soins, d'aides ou de prestations, quelle que soit la structure à laquelle la personne âgée s'adresse.