MAIA, comment? Et avec qui?

La mise en oeuvre de la MAIA se décline à travers un modèle organisationnel défini qui s'adapte aux diversités locales et qui repose à la fois sur les dynamiques locales et sur la mise en place des mécanismes propres à l'intégration. La bonne mise en oeuvre de ce modèle garantit la simplification de l'accès à l'information et du parcours de la population âgée de 60 ans et plus en perte d'autonomie et de ses aidants.

La mise en place d'un dispositif MAIA

Chaque année, l'ARS lance un appel à candidatures (avec l'appui technique et méthodologique de la CNSA et en coopération avec le conseil départemental) pour mettre en place la méthode MAIA sur un ou plusieurs nouveaux territoires infra-départementaux. Elle sélectionne le "porteur" de projet chargé de son déploiement. Ce porteur n'est pas une institution prédéfinie, mais il s'agit nécessairement d'une struture ou d'un organisme à but non lucratif, légitime sur le territoire par sa capacité à mobiliser les acteurs locaux. Il peut s'agir des services du conseil départemental, d'une centre local d'information et de coordination (CLIC), d'un réseau de santé d'un établissmeent de santé, etc.

L'ARS, en lien avec le conseil départemental, formalise la création d'un dispositif MAIA à travers la signature d'une convention avec le porteur. Celle-ci définit le territoire couvert, les financements, les modalités d'octroi et de versement des crédits et assure la mise en oeuvre effective de la méthode MAIA.

Le porteur recrute ensuite, en lien avec l'ARS, le "pilote" MAIA. Véritable chef d'orchestre et animateur du projet, cette personne, dédiée à temps plein à cette mission, a plusieurs rôles clés. Le pilote est le garant de la mise en oeuvre de la méthode MAIA au niveau local:

  • Il établit un diagnostic organisationnel approfondi d'identification des ressources, de connaissance des acteurs et des interventions du territoire. Ce diagnostic est un préalable à l'intégration des services d'aide et de soins,
  • Il impulse l'intégration des guichets d'accueil et d'orientation en associant tous les opérateurs identifiés,
  • Il organise et anime les instances de concertation tactique et stratégique en lien avec l'ARS et le conseil départemental,
  • Il est la courroie de transmission entre les différents mécanismes de l'intégration (instances de concertation, guichet intégré et gestion de cas).

Les mécanismes

La concertation

Il s'agit à la fois d'un mode d'organisation et du premier mécanisme de construction de l'intégration. Les instances de concertation engagent la co-responsabilité de tous les acteurs. Elles se décomposent en:

  • Instance de concertation stratégique qui engage les décideurs institutionnels et les financeurs sur le territoire (ARS, conseils départementaux, CARSAT, RSI, MSA, CPAM et autres) pour l'ajustement d'une politique, des moyens et des pratiques partagés,
  • Instance de concertation tactique qui mobilise les opérateurs responsables des services d'aide et de soins (secteurs sanitaire, social et médco-social); tous ensemble étant en charge d'observer et de faire le constat du fonctionnement du système de prise en charge et de développer les pratiques nécessaires à la mise en cohérence de l'offre.

Les instances de concertation tactique suivent la mise en oeuvre et l'analyse du service rendu, et le cas échéant l'ajustement nécessaire de l'offre en lien avec l'échelon de concertation stratégique.

Le guichet intégré

L'intégration de l'ensemble des guichets d'accueil et d'orientation du territoire permet de fédérer tous les partenaires sanitaires, sociaux et médico-sociaux chargés de l'information, de l'orientation et de la coordination des interventions sur le territoire, autour de pratiques, d'outils partagés et de processus articulés. Ils participent au processus d'information et d'orientation de la personne âgée selon 4 fonctions: accueil de la demande, analyse de la situation, repérage multidimensionnel des besoins et orientation de la personne. Il s'agit là du deuxième mécanisme nécessaire à la mise en application de la démarche d'intégration.

Processus et outils du guichet intégré

Le processus d'intégration des guichets d'acueil et d'orientation permet à tous les opérateurs (conseil départemental, CLIC, réseau gérontologique, CCAS ou CIAS, établissement de santé, SSIAD, services sociaux du conseil départemental et des caisses de retraite, EMS APA, plateforme de répit, médecin de ville, réseau de santé...) d'harmoniser les réponses à tout endroit du territoire afin de satisfaire aux objectifs finaux définis, à savoir la lisibilité du système d'aide et de soins, la simplification et l'optimisation du parcours des personnes âgées, et le soutien à domicile.

Les professionnels des guichets intégrés établissement un processus commun d'analyse multidimensionnelle des situations qui se présentent à eux, d'orientation des usagers vers les réponses à leurs besoins en prenant en compte l'intégralité des ressources disponibles, qu'elles soient sanitaires, sociales ou médico-sociales. Ils s'assurent du suivi des situations prises en charge.

L'intégration permet ainsi de passer d'une stricte réponse à la demande formulée par l'usager à une réponse globale élaborée en fonction des besoins de la personne, y compris ceux qu'elle n'a pas exprimés.

Les guichets intégrés ne sont ni un lieu unique qui regroupe les moyens d'allouer les ressources et de mobiliser les prestataires ni une plateforme de services, mais un mode d'organisation des services existants permettant une harmonisation des réponses et des orientations.

La gestion de cas

Pour chaque dispositif MAIA, 2 ou 3 gestionnaires de cas sont recrutés.

Ils sont entièrement dédiés à la coordination des interventions pour les personnes âgées dont la complexité de la situation met en jeu la fluidité de leur parcours.

Pour ces personnes, le gestionnaire de cas dédié organise un suivi intensif et au long cours. Ce professionnel est l'interlocuteur direct de la personne, du médecin traitant et des professionnels intervenant à domicile. il est le référent des situations complexes, facilitant ainsi le parcours des personnes âgées.

La gestion de cas permet de faire remonter les éventuels dysfonctionnements du système observés sur le territoire pour que les professionnels décident d'actions correctives afin d'améliorer le système de prise en charge.

Il s'agit là du troisième mécanisme de la démarche d'intégration MAIA.