MAIA en situation
Cas d'un fonctionnement en guichets non intégrés et en guichets intégrés
Fonctionnement en guichets non intégrés
Une dame âgée de 81 ans, en GIR 2, est reçue quotidiennement en accueil de jour. La directrice de l'établissement contacte la fille de cette dame pour l'informer d'un problème d'hygiène et de l'intervention nécessaire d'un SSIAD pour une aide à la toilette.
Contact 1: La fille recherche la liste des SSIAD, en contacte un et demande une aide à la toilette. Le SSIAD l'informe qu'elle doit préalablement disposer d'une certificat médical délivré par le médecin traitant.
Contact 2: La fille contacte le médecin traitant de sa mère et lui demande ce certificat médical. Ce dernier l'informe que, au regard de l'autonomie de sa patiente, celle-ci ne relève pas des services d'un SSIAD et qu'il faut plutôt contacter l'assistante sociale du CLIC pour mettre en place une aide partielle à la toilette réalisée par un SAAD.
Contact 3: La fille recherche le numéro de téléphone du CLIC. Elle réexplique à l'assistante sociale le cas de sa mère, qui lui communique les coordonnées des SAAD.
Contact 4: La fille choisit un SAAD dans la liste et le contacte.
Contact 5: La fille rencontre au domicile de la mère le SAAD choisi pour la mise en place effective de la prestation.
Malgré la perte d'autonomie de sa mère, en l'absence de mobilisation des services du conseil départemental, le plan d'aides n'est pas modifié, et aucune aide financière n'est octroyée pour l'aide à la toilette.
Durée totale entre le Contact 1 et le Contact 5 : 3 semaines
Le même cas en fonctionnement en guichets intégrés
Constatant un problème d'hygième avec cette personne âgée, l'accueil de jour, informé des ressources disponibles sur le territoire, identifie que la mobilisation d'un SSIAD n'est pas nécessaire pour une toilette complète mais requiert un SAAD. La directrice contacte l'équipe médico-sociale du conseil départemental pour envisager la modification d'un plan d'aide APA avec une prise en compte du besoin d'aide à la toilette. Elle informe la fille de la personne âgée de ses démarches et lui donne les coordonnées des SAAD, le temps de la modification du plan d'aides.
Contact 1: La fille choisit un SAAD dans la liste et le contacte.
Contact 2: La fille rencontre au domicile de sa mère le SAAD pour la mise en place effective de la prestation.
Durée totale entre le Contact 1 et le Contact 2 : 1 semaine
Exemple d'une situation complexe et d'une prise en charge en gestion de cas
M. Paul, 81 ans, veuf depuis peu, n'a plus qu'un fils avec lequel les relations sont plutôt conflictuelles. Suite à une chute avec altération de l'état général, il est hospitalisé. A cette occasion, une suspicion de maladie d'Alzheimer est confirmée. Les chutes sont expliquées par une arthrose sévère. A sa sortie de l'hôpital, il retourne vivre à domicile. Son fils est nommé mandataire du fait des troubles cognitifs. Celui-ci semble toutefois peu présent.
M. Paul se présente quinze fois aux urgences dans les mois suivants pour des motifs ne justifiant pas une hospitalisation mais révélant des problèmes d'hygiène. Une demande d'hébergement social d'urgence est lancée. L'assistante sociale des urgences appelle sa collègue des hébergements, qui lui apprend que la demande a déjà été faite mais que M. Paul ne s'est pas présenté.
L'assistante sociale du conseil départemental est saisie. Elle se rend au domicile de M. Paul, qui ne répond pas: il est à nouveau aux urgences. Un voisin l'informe qu'il est inquiet de ses conditions de vie. Il lui dit qu'une assistante sociale de la mairie est venue. Après plusieurs appels, l'assistante sociale joint sa collègue, qui l'informe que, ignorant que cela avait été traité, une nouvelle demande de tutelle à été faite.
A la demande de l'assistante sociale, M. Paul est orienté par son fils vers un centre de santé proche de son domicile. A la suite du bilan, il est décidé qu'une infirmière se présentera tous les matins pour donner le traitement et surveiller son état de santé. Le dossier d'aide financière est débloqué, mais les professionnels ont du mal à intervenir, car M. Paul est souvent absent de son domicile. Le mandataire ne règle pas la facture, aussi le service suspend-il ses interventions. Le renouvellement des ordonnances pose problème, d'autant plus que la carte Vitale a été égarée.
M. Paul est hospitalisé en urgence et envoyé contre sa volonté en hébergement de longue durée. Il est pourtant pris en charge par le système, et chaque professionnel a rempli sa mission.
Cette situation dans sa complexité révèle la fragmentation des interventions, centrées sur leur propre champ d'action, d'autant plus que M. Paul a eu du mal à énoncer ses besoins.
Si le gestionnaire de cas était intervenu, il aurait eu pour mission de recevoir le projet de vie de M. Paul, de procéder à une évaluation multi-dimensionnelle de ses besoins et de la porter dans l'ensemble du réseau pour mettre en cohérence les interventions (PSI) afin de trouver la solution la mieux adaptée à ses besoins. Ainsi, l'hôpital aurait été en lien avec le système de soins primaires, le service social n'aurait pas été représenté par de multiple professionnels aux prérogatives différentes.
Pour soutenir cette situation, le gestionnaire de cas a besoin de s'inscrire dans un système qui le légitime par une action sociale et médicale intégrée appuyée par un système d'informations partageables, des outils communs et standardisés d'évaluation et de planification des services.