Qu'est ce que la Gestion de cas?

Initialement issue de plan national Alzheimer 2008-2012, la gestion de cas s'inscrit dans le cadre du déploiement de la méthode MAIA.

La gestion de cas s'adresse à toute personne de 60 ans et plus ayant des difficultés se répercutant sur la réalisation des actes de la vie quotidienne (prendre soin de soi, entretenir son logement, réaliser les démarches administratives, surveiller son état de santé, ...). Elle s'adresse également aux personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer, ou maladies apparentées, et ce quel que soit leur âge.

Elle consiste en un accompagnement intensif, régulier et à long terme prenant en compte toutes les dimensions de la situation de la personne : médicale, sociale et médico-sociale.

Pour cela, le gestionnaire de cas, qui est un professionnel formé à l'exercice de cette nouvelle compétence, peut rencontrer et accompagner la personne là où elle se trouve: à domicile ou lors de séjours hospitaliers.

Les missions du gestionnaire de cas

Le gestionnaire de cas intervient en second recours et sur sollicitation des professionnels pour permettre à la personne de rester le plus longtemps possible à domicile dans les meilleurs conditions.

Grâce à une évaluation multi-dimensionnelle de la situation du patient, il élabore un projet d'accompagnement prenant en considération l'ensemble des éléments liés à son quotidien et basé sur les échanges avec les professionnels impliqués. Il identifie les réajustements et les adaptations essentiels pour favoriser une prise en charge globale et organise si nécessaire des concertations.

Le caractère intensif de son accompagnement lui permet de devenir l'interlocuteur privilégié du patient, de son entourage, ainsi que du médecin généraliste et des professionnels en charge de la situation - sans jamais se substituer à eux. Il a également un rôle d'analyse des forces et limites du territoire en termes d'offre de soins et de services et participe à son amélioration.

Comment orienter vers la gestion de cas?

Un gestionnaire de cas peut être mobilisé à condition que les 3 critères nationaux d'orientation en gestion de cas soient réunis:

Critère 1: situation instable qui compromet le projet de maintien à domicile en raison:

d'un problème d'autonomie fonctionnelle (AVQ et/ou AIVQ)

ET d'un problème relevant du champ médical

ET d'un problème d'autonomie décisionnelle

Critère 2: Aides et soins insuffisants ou inadaptés

Critère 3: Pas d'entourage proche en mesure de mettre en place et coordonner dans la durée les réponses aux besoins

L'équipe de gestionnaire de cas doit être sollicitée via l'envoi de la Fiche d'Orientation Partagée Flandre Intérieure GUichet Intégré (FOPFIGUI), et après obtention par l'orientant du consentement de la personne.

L'équipe vérifiera que les trois critères sont réunis et validera l'orientation. Dès lors, l'orientant sera informé. Le cas échéant, l'équipe préconisera et/ou assurera une orientation vers l'offre la plus appropriée en territoire.

L'évaluation multi-dimensionnelle débutera par la réalisation d'une visite conjointe avec l'orientant ou toute autre personne référente de la situation. Cette première rencontre permettra de favoriser la relation de confiance avec la personne en lui apportant toutes les informations nécessaires à la bonne compréhension du service.

D'une durée d'un mois et selon l'accès aux informations liées à la prise en charge, cette évaluation permettra de mettre en exergue la pertinence ou non d'un accompagnement en gestion de cas. A défaut, le gestionnaire de cas assurera un retour à l'ensemble des professionnels impliqués, et partagera les préconisations issues de son évaluation.